Endocrinoluigi

Il legame fra osteoporosi e gravidanza 

🆘 Desideri supporto medico riguardo a questo argomento? Soffri o sospetti di soffrire di patologie simili? 👉🏻 Prenota una visita endocrinologica 👈🏻

L’osteoporosi è una patologia strettamente correlata all’età e la categoria di paziente più colpita è quella delle donne anziane. La prevalenza dell’osteoporosi è inferiore al 2% nelle donne di età inferiore ai 50 anni e solo dell’1,2% tra i 20 e i 40 anni. Questa condizione però può verificarsi anche durante i cambiamenti ormonali correlati alla gravidanza. Si parla di osteoporosi gravidica, vediamola nel dettaglio.

L’osteoporosi in gravidanza e allattamento (PLAO) è una malattia rara caratterizzata dal verificarsi di fratture da fragilità durante la gravidanza (soprattutto negli ultimi mesi) o l’allattamento. La sua incidenza è sottostimata e pari circa a 4-8 casi per milione di gravidanze.

Fattori di rischio 

• Alcune condizioni associate con ridotta qualità dell’osso: osteoporosi idiopatica, osteogenesi imperfetta e varianti geniche (COL1A1, LRP5, WNT1, PLS3) riguardanti geni implicati nelle vie di segnale WNT, nella formazione del collagene e nella costruzione dei filamenti di actina.
• Fattori nutrizionali: insufficiente assorbimento di calcio durante la gravidanza, dovuto a scarso introito con la dieta o alta assunzione di fitati che lo bloccano, intolleranza al lattosio, deficit di vitamina D, celiachia o altre patologie che inducono malassorbimento.
• Aumentati livelli di PTHrP: se prodotto in maniera sovra-fisiologica o in concomitanza con aumentata sensibilità recettoriale, determina aumento patologico del riassorbimento osseo.
• Fattori meccanici che predispongono alle fratture: utero gravidico pesante, basso BMI, basso picco di massa ossea e postura lordotica durante la gravidanza.
• Cause secondarie di fragilità ossea: glucocorticoidi ad alte dosi, ipercalciuria, iperprolattinemia, fumo, patologie gastro-intestinali, tireopatie, patologie auto-immuni, e condizioni che portano a carenza estrogenica, come anoressia nervosa, oligomenorrea e insufficienza ovarica prematura
• Farmaci: eparina, glucocorticoidi sistemici, analoghi del GnRH e anticonvulsivanti

Durante la gravidanza e l’allattamento il fabbisogno di calcio della donna aumenta notevolmente, con picchi nel I trimestre di gravidanza e nei primi 6 mesi di lattazione esclusiva, per garantire la mineralizzazione dello scheletro fetale e la produzione di latte. Per soddisfare questa esigenza, durante la gravidanza l’assorbimento intestinale del calcio raddoppia, in parte grazie a un aumento da 2 a 5 volte del calcitriolo, per cui normalmente si verifica un riassorbimento scheletrico minimo o nullo. Durante l’allattamento avviene invece preferenzialmente il riassorbimento di calcio dallo scheletro materno, mediato dal PTHrP prodotto dalla mammella e dalla riduzione degli estrogeni circolanti, con transitoria deflessione della massa ossea e ritorno spontaneo ai livelli pre-gravidici a 12 mesi dallo svezzamento. Tali fenomeni hanno raramente conseguenze cliniche sullo scheletro materno; tuttavia, si possono verificare fratture da fragilità nell’ambito osteoporosi associata a gravidanza e allattamento.

I meccanismi patologici rimangono incerti, probabilmente una delle cause principali risiede nella carenza di calcio materno: infatti la madre si priva di una parte del calcio derivante sia dalle proprie ossa sia dall’assorbimento intestinale per destinarlo al nascituro (la maggior parte della crescita dello scheletro fetale avviene durante il terzo trimestre, periodo nel quale è necessario un incremento di circa 200-250 mg di calcio al giorno. L’80% di tale quantità viene infatti trasferita durante il terzo trimestre, quando il trasporto placentare di calcio è in media di 110-120 mg/kg al giorno). Nella maggior parte dei casi la densità minerale ossea rimane stabile ma in soggetti predisposti (assunzione e/o assorbimento inadeguati di calcio), le ossa materne possono indebolirsi. 

Tale indebolimento può peggiorare anche durante l’allattamento: infatti allattando il ciclo ovarico viene inibito dalla prolattina. L’assenza di cicli (amenorrea) si associa ad abbassamento degli estrogeni, ormoni fondamentali per mantenere un’adeguata massa ossea. Durante l’allattamento inoltre, l’iperprolattinemia, sopprimendo l’asse ipotalamo-ipofisi-gonade innesca l’attività osteoclastica.

Studi più recenti sembrano individuare la causa di alcune delle patologie gravidanza-correlate nell’accumulo di ROS (Reactive Oxigen Species) nella prima parte del terzo trimestre.

Inoltre è interessante notare come uno studio abbia riportato una maggiore prevalenza di fratture nelle madri di pazienti con osteoporosi postpartum rispetto ai controlli.

Sintomi

Le fratture sono spesso vertebrali, si verificano in seguito a traumi banali o semplici movimenti  e possono causare forti dolori alla schiena (sintomo più comune), perdita di altezza.

Il forte mal di schiena viene spesso interpretato come un tipico sintomo della gravidanza o del post-partum. Pertanto, questa condizione è spesso non viene diagnosticata.

Diagnosi

Si ricorda che durante la gravidanza alla MOC DXA e alla radiografia della colonna, che utilizzano raggi X, è meglio preferire la risonanza magnetica, utile nel valutare l’eventuale presenza di fratture vertebrali. 

Escluse le cause secondarie anche con esami ematochimici, l’analisi genetica è consigliata solo in presenza di segni, sintomi e familiarità sospetta per malattie genetiche (esempio: osteogenesi imperfecta). Quando è possibile effettuare la DXA viene evidenziata una sostanziale riduzione della BMD. Alcuni studi con HR-pQCT hanno evidenziato una microarchitettura ossea caratterizzata da un deficit di tessuto osseo prevalentemente trabecolare.

Terapia

Non esiste una linea guida clinica per il trattamento dell’osteoporosi correlata alla gravidanza. Vi è ancora controversia riguardo alla gestione a lungo termine e/o farmacologica di questa condizione.

Si concorda invece sulla sospensione dell’allattamento e l’integrazione di calcio (tra 1000 e 1500 mg/giorno) e vitamina D (mantenere i livelli ≥30 ng/dl).

La maggior parte degli esperti suggerisce ancora che il trattamento farmacologico (dopo il termine dell’allattamento) dovrebbe essere riservato ai casi più gravi con fratture vertebrali multiple, dolore persistente invalidante o quei pazienti che non sperimentano un recupero soddisfacente della BMD dopo lo svezzamento e un’adeguata integrazione di calcio e vitamina D.

La terapia farmacologica della PLAO non dovrebbe essere iniziata immediatamente perché:

• tutti i farmaci citati non devono essere utilizzati in gravidanza e in allattamento;
• il recupero spontaneo post-svezzamento può riportare la BMD a livelli compatibili con basso rischio di frattura;
• i farmaci anti-riassorbitivi (bisfosfonati e denosumab), riducendo l’attività osteoclastica, determinano anche riduzione secondaria dell’attività osteoblastica, attenuando la fase anabolica del recupero spontaneo postallattamento.

Per quanto riguarda i farmaci, i bisfosfonati (soprattutto alendronato) sono efficaci, ma ci sono alcune preoccupazioni sul fatto che accumulandosi nelle ossa possano essere esposti al feto nelle gravidanze successive e avere effetti negativi sullo scheletro fetale. Anche la durata ottimale dei bifosfonati nell’osteoporosi correlata alla gravidanza rimane irrisolta. Tuttavia, il trattamento fino a 5 anni sembra un approccio ragionevole.

La letteratura disponibile sull’uso del denosumab è limitata. Considerando che il denosumab è un farmaco antiriassorbitivo che non viene trattenuto nel corpo umano per più di 6 mesi, sono necessari più dati prima che possa essere considerato un’opzione nell’approccio terapeutico a questi pazienti.

Recentemente, per tale problematica è stato considerato anche teriparatide, che aumenta la densità minerale ossea e riduce il rischio di fratture; inoltre non viene trattenuto nello scheletro e quindi è meno probabile che influenzi un feto concepito dopo la sua interruzione.

In conclusione

• Nelle donne con bassa massa ossea pre-gravidica o osteoporosi nota, può essere ragionevole sconsigliare o limitare l’allattamento per evitare l’ulteriore compromissione scheletrica.
• Nelle pazienti con PLAO e fratture recenti, in assenza di studi randomizzati, l’approccio iniziale dovrebbe essere conservativo, ottimizzando apporto di calcio e vitamina D e correggendo i fattori reversibili di perdita ossea.
• È raccomandata prudente attività fisica in carico e informazione della donna per una decisione condivisa sullo svezzamento. La DEXA dovrebbe essere ripetuta 12–18 mesi dopo lo svezzamento per valutare il recupero osseo: se è considerato insufficiente, si può prendere in considerazione la terapia farmacologica, con preferenza per i farmaci anabolici.

OSTEOPOROSI TRANSITORIA DELL’ANCA (TOH)

Entità separata è l’osteoporosi transitoria dell’anca o sindrome dell’edema midollare osseo (BME), rara condizione che porta a temporanea fragilità ossea a livello di una o di entrambe le anche. È più comune negli uomini di mezza età, ma può colpire anche donne in gravidanza durante il III trimestre, con aumentato rischio di frattura. L’incidenza stimata è di 1 caso su 4900 – 25 000 gravidanze e le pazienti si presentano con dolore unilaterale o bilaterale; l’arto controlaterale può essere coinvolto anche dopo mesi o anni. Alla RM, la testa e il collo del femore interessati appaiono edematosi e la BMD è solo lievemente ridotta. Tali alterazioni risolvono in 3-12 mesi. Le donne in gravidanza sembrano a maggior rischio di TOH, per meccanismi quali stasi venosa, inattività e pressione del feto sul nervo otturatore. A differenza della PLAO, la TOH non è associata a riassorbimento osseo sistemico, ma coinvolge solo le anche.

🆘 Desideri supporto medico riguardo a questo argomento? Soffri o sospetti di soffrire di patologie simili? 👉🏻 Prenota una visita endocrinologica 👈🏻

FONTI

• Scioscia MF, Zanchetta MB. Recent Insights into Pregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis (PLO). Int J Womens Health. 2023 Aug 2;15:1227-1238. doi: 10.2147/IJWH.S366254. PMID: 37551335; PMCID: PMC10404404.
• Scholl TO, Stein TP. Oxidant damage to DNA and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med. 2001 Jun;10(3):182-5.
• Yun KY, Han SE, Kim SC, Joo JK, Lee KS. Pregnancy-related osteoporosis and spinal fractures. Obstet Gynecol Sci. 2017 Jan;60(1):133-137. doi: 10.5468/ogs.2017.60.1.133. Epub 2017 Jan 19. PMID: 28217686; PMCID: PMC5313358.
• Dunne F, Walters B, Marshall T, Heath DA. Osteoporosi associata alla gravidanza. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39 :487–490.