Endocrinoluigi

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Il diabete è una patologia che, se non adeguatamente controllata, in cronico può danneggiare vari organi ed apparati. Per esempio:

• occhi (retinopatia diabetica)
• cuore (scompenso cardiaco, infarto…)
• fegato (steatosi epatica, fibrosi e tumori…)
• cervello (demenza, ictus…)
• nervi (neuropatia diabetica)
• reni (nefropatia diabetica)

Concentrandoci sui reni, le glicemie alte (iperglicemie), danneggiano questi organi inducendo stress cellulare attraverso alterazioni del metabolismo e sovraccarico di lavoro per le cellule renali. Si induce quindi infiammazione e nel tempo anche ridotta funzionalità renale e fibrosi (sostituzione delle cellule funzionanti con tessuto “duro” cicatriziale). 

La riduzione della funzionalità renale si stima in modo efficace con la misurazione della creatinina del sangue (più aumenta, meno il rene funziona bene).

Microalbuminuria

Ancor prima però che si alzi la creatinina (e quindi che il danno renale sia già manifesto), esiste un marker precoce e valido iniziale danno renale indotto da diabete: la MICROALBUMINURIA. 

La microalbuminuria stima la perdita di proteine nelle urine.

Normalmente nelle nostre urine la perdita di proteine dovrebbe essere praticamente assente, se è presente bisogna fare attenzione.

Perché avviene?

L’iperglicemia induce iperfiltrazione glomerulare attraverso la dilatazione preferenziale dell’arteriola afferente rispetto all’efferente, aumentando la pressione idrostatica glomerulare.

Questo meccanismo emodinamico, mediato dall’aumento di prostanoidi vasodilatatori e ossido nitrico, forza il passaggio di fluidi attraverso l’apparato di filtrazione glomerulare, causando danno meccanico e microalbuminuria.

L’American Diabetes Association (ADA) raccomanda la valutazione annuale della funzione renale mediante il rapporto albumina/creatinina urinaria (UACR) e la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) in tutti i pazienti con diabete tipo 2 al momento della diagnosi e nei pazienti con diabete tipo 1 dopo 5 anni dalla diagnosi.

La misurazione dell’albumina urinaria da sola, senza la creatinina, è meno affidabile per la variabilità della concentrazione urinaria legata all’idratazione.

Conferma diagnostica

A causa dell’elevata variabilità biologica (>20%) dell’escrezione urinaria di albumina, la diagnosi di albuminuria moderatamente o severamente aumentata richiede che due su tre campioni raccolti in un periodo di 3-6 mesi risultino anormali. 

Fattori confondenti

Diverse condizioni possono elevare l’UACR indipendentemente dal danno renale e devono essere escluse prima di confermare la diagnosi: 

• Esercizio fisico nelle 24 ore precedenti
• Infezioni
• Febbre
• Scompenso cardiaco
• Iperglicemia marcata
• Mestruazioni
• Ipertensione marcata

Significato prognostico

L’albuminuria >30 mg/g creatinina e l’eGFR <60 mL/min/1.73 m² hanno significato prognostico. 

Negli studi epidemiologici, l’albuminuria moderatamente aumentata è un marker di rischio indipendente per morte cardiovascolare. 

Nei pazienti con diabete tipo 1 e albuminuria moderatamente aumentata, nell’80% dei casi l’escrezione urinaria di albumina può aumentare del 10-20% all’anno, con oltre la metà che sviluppa albuminuria severamente aumentata (>300 mg/die) in 10-15 anni. Una volta raggiunto questo stadio, la maggior parte presenta un declino progressivo del GFR e un rischio moderatamente aumentato di complicanze, inclusa la malattia renale terminale, malattia cardiovascolare e mortalità. 

Nel diabete tipo 2, il 20-40% dei pazienti con albuminuria stadio A2 progredisce verso un eGFR 60 mL/min/1.73 m². La velocità di perdita del GFR è circa 0.8 mL/min/anno nel diabete con controllo glicemico e pressorio adeguato, ma può raggiungere 10 mL/min/anno senza trattamento. Circa il 20% sviluppa malattia renale terminale e quasi tutti presentano albuminuria severamente aumentata nonostante il raggiungimento degli obiettivi pressori.

Quali terapie?

Se sei una persona con diabete e la microalbuminuria è positiva, questo dato potrebbe essere un marker precoce di danno renale.

Quindi che cosa fare?

Innanzitutto controllare il diabete = più le glicemie sono nel range e meno il rene ne soffrirà ulteriormente

Poi controllare la pressione = più la pressione è nel range minore sarà il danno renale da ipertesione che si sommerà a quello da iperglicemia

Infine valutare dei farmaci che abbiano dimostrato un effetto diretto di protezione sul rene, in particolare: 

• inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACEinibitori – sartani)
• SGLT2i (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin)
• Finerenone

Di particolare importanza risultano i farmaci SGLT2i perchè, eliminando lo zucchero con le urine, oltre a proteggere il rene, abbassano anche le glicemie e salvaguardano il cuore dallo scompenso cardiaco.

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FONTI

• American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Supplement_1):S246-S260.
• Pathophysiology of progressive nephropathies. Epstein, Franklin H, MD; Remuzzi, Giuseppe, MD; Bertani, Tullio, MD.  The New England Journal of Medicine; Boston Vol. 339, Fasc. 20, (Nov 12, 1998): 1448-1456.