FACCIAMO CHIAREZZA
L’omocisteina (OMC) è un amminoacido essenziale (ossia da introdurre con la dieta) contenente zolfo, che si forma in seguito alla trasformazione enzimatica della metionina, un altro aminoacido abbondantemente contenuto negli alimenti proteici (latticini, carne, legumi, uova…) e fondamentale per la corretta sintesi proteica e quindi per il benessere del nostro organismo. Nelle persone sane, l’omocisteina è subito trasformata in altri prodotti grazie all’azione delle vitamine B6 e B12 e dei folati (acido folico).
OMC viene comunemente dosata nel sangue (in genere viene raccomandato di stare a digiuno per 10-12 ore, di stare a riposo e di astenersi dal fumo per almeno 15 minuti prima di sottoporsi al prelievo di sangue). In linea generale si può affermare che fino a 15 μmol/L la concentrazione è normale. Tra 15 e 30 μmol/L è lievemente elevata, tra 30 e 60 μmol/L è moderatamente elevata e > 60 μmol/L è gravemente elevata.
IPEROMOCISTEINEMIA E OMOCISTINURIA
IPEROMOCISTEINEMIA (OMC >15 μmol/L): è una condizione molto comune (5-7% della popolazione generale).
OMOCISTINURIA: condizione molto rara che presenta solitamente valori di omocisteina > 100μmol/L ed è caratterizzata da ritardo psicomotorio, epilessia, deformità scheletriche e disturbi della vista. L’omocistinuria classica è una malattia metabolica ereditaria con trasmissione autosomica recessiva con incidenza di circa 1/300000. Il gene responsabile è la cistationina-beta-sintetasi di cui sono state identificate più di 150 mutazioni. Questa patologia deve essere sospettata quando accanto a valori molto elevati di omocisteina sono presenti sintomi tipici neurologici o sistemici. La diagnosi di omocistinuria si avvale in particolare del dosaggio plasmatico della metionina che presenta valori molto elevati. In italia per legge si fa lo screening per l’omocistinuria cercando la mutazione in tutti i nuovi nati. La terapia si basa sulla supplementazione vitaminica.
IPEROMOCISTEINEMIA – CAUSE
Deficit dietetico di acido folico, vitamina B12 o B6, anomalie genetiche (geni per CBS o MTHFR), ipotiroidismo, insufficienza renale, obesità, ipertensione arteriosa, diabete, fumo, ipercolesterolemia, inattività fisica, farmaci (atorvastatina, fenofibrato, metotrexate…)
OMOCISTEINA E TROMBOSI
Il tromboembolismo venoso (TEV) è una patologia che colpisce spesso gli arti inferiori, se il trombo si stacca e circola nel sangue si chiama embolo, che può finire fino alle arterie polmonari, chiuderle e dare embolia polmonare, la complicanza più grave della TEV, che se non trattata tempestivamente può essere mortale.
La presenza di una trombofilia ereditaria o acquisita rappresenta un argomento piuttosto controverso nel determinare la durata della terapia anticoagulante dopo un episodio di TEV ed in particolare l’iperomocisteinemia è un tema ancora oggi piuttosto sfuggente.
Le evidenze scientifiche disponibili sono piuttosto deboli e non permettono di dirimere se l’iperomocisteinemia giochi un ruolo causale nell’aumentare la probabilità di TEV oppure sia semplicemente uno “spettatore innocente”.
Alcuni studi affermano che per ogni aumento di 5 μmol/L nella concentrazione di omocisteina si assiste ad un incremento del 30-60% del rischio di TEV, altri, più recenti, parlano di scarsa correlazione.
In conclusione possiamo oggi affermare che la concentrazione plasmatica di omocisteina non deve essere utilizzata per stabilire la durata della terapia anticoagulante dopo un tromboembolismo venoso o per stabilire la necessità della tromboprofilassi primaria (cioè dare anticoagulante in soggetti a rischio che non hanno ancora avuto TEV con lo scopo di prevenirla).
OMOCISTEINA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Studi osservazionali degli anni 60-70 hanno suggerito un ruolo causale dell’OMC nello sviluppo delle patologie cardiovascolari ed in particolare che un incremento di OMC pari a 5 μmol/L possa aumentare del 32% il rischio di infarto e del 59% quello di ictus. Evidenze e studi recenti hanno però smentito tale correlazione e attualmente le maggiori società scientifiche sono concordi nell’affermare che la supplementazione con OMC non produce alcun beneficio nel ridurre il rischio di cardiopatia ischemica.
IN CHI MISURARE L’OMOCISTEINA?
In pazienti giovani di 20-30 anni, che hanno presentato un inspiegabile infarto, ictus, TEV. In questo caso occorre escludere la presenza di valori molto elevati di omocisteina compatibili con l’omocistinuria. Nel sospetto di una possibile carenza di vitamina B12 o di folati (persone malnutrite; anziani a causa di un ridotto assorbimento intestinale; alcolismo e abuso di droghe). Le evidenze attuali non suggeriscono un vantaggio nel testare i livelli di omocisteina in altri gruppi. Il dosaggio dell’omocisteina non dovrebbe far parte del pannello di screening della trombofilia. La ricerca della mutazione della MTHFR non è indicata per stimare il rischio trombotico.
OMOCISTEINA ALTA: VA TRATTATA?
Sebbene l’utilizzo di una supplementazione di acido folico, vitamina B6 o B12 riduca efficacemente i livelli circolanti di omocisteina, questa diminuzione non comporta una riduzione del rischio cardiovascolare o di tromboembolismo venoso. Per questo motivo la supplementazione vitaminica sia in prevenzione primaria che secondaria non è attualmente raccomandata. Rimangono dei dubbi nella popolazione con valori di omocisteina superiori a 45 μmol/L per la mancanza di dati solidi su cui basare le scelte.
La supplementazione deve invece essere eseguita in caso di deficit vitaminici significativi che principalmente sono da imputare a ridotto introito alimentare o ad alterato assorbimento intestinale. Nel caso si decida di trattare l’iperomocisteinemia per la presenza di concentrazioni molto elevate occorre ricordare che il calcio mefolinato (15 mg/die) e la folina ( 5mg 1-3 volte al giorno) risultano efficaci nel ridurne i livelli plasmatici ma entrambe hanno solamente l’indicazione del trattamento del deficit di acido folico per cui sono off label in assenza di deficit vitaminico. La vitamina B12 deve essere somministrata per via intramuscolare se esiste il sospetto di un alterato assorbimento intestinale. In caso di omocistinuria deve essere utilizzata anche la vitamina B6 (piridossina) ad un dosaggio compreso tra 200 mg e 1200 mg al giorno. Se non sufficiente può essere associata la betaina, un derivato della colina, che agisce come donatore di gruppi metile. Non vi è consenso unanime sulla posologia poiché mentre la RCP indica 100 mg/kg/die in due somministrazioni alcuni dati della letteratura orientano verso dosaggi più elevati.
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FONTI:
Endocrinoluigi 
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