Endocrinoluigi

Le donne in gravidanza e durante l’allattamento sono esposte al rischio di avere un deficit di vitamina D, con le relative conseguenze sulla gestazione e sulla salute del neonato. Dato che l’unica fonte di vitamina D per il feto è quella materna, i feti e i neonati la cui madre abbia un deficit di vitamina D ne risulteranno anch’essi carenti.

Metabolismo della vitamina D in gravidanza
Le principali modificazioni del metabolismo della vitamina D in corso di gravidanza sono rappresentate dal progressivo aumento dei livelli serici materni di calcitriolo e VDBP, dalla riduzione del catabolismo del calcitriolo e dall’incremento dell’attività della CYP27B1 materna a livello renale e placentare.

Tanto sul versante materno che su quello fetale della placenta sono presenti sia il Vitamin D Receptor (VDR) che l’enzima 1-alfa-idrossilasi (CYP27B1), che converte il calcifediolo (forma “semi-attiva” di vitamina D misurata nel sangue, utile per produrre calcitriolo) in calcitriolo (forma di vit D più attiva e potente). Alla fine del I trimestre i livelli di calcitriolo triplicano rispetto a quelli presenti prima della gravidanza, sia per l’aumentata attività renale che per il contributo placentare dell’1-alfa-idrossilasi. Tali concentrazioni di calcitriolo favoriscono l’assorbimento intestinale materno di calcio, il quale attraversa la placenta e contribuisce alla mineralizzazione dello scheletro fetale senza determinare variazioni della calcemia (come invece accadrebbe al di fuori della gravidanza).

La placenta ha quindi un ruolo centrale per il metabolismo e il rilascio di vitamina D al feto, poiché il calcitriolo non attraversa la barriera placentare. La gravidanza comporta un riassetto fisiologico per cui i livelli di calcitriolo risultano principalmente dipendenti dalla disponibilità di colcifediolo (25OHD), piuttosto che dagli altri fattori che normalmente regolano l’omeostasi del calcio. Le concentrazioni ematiche materne di calcitriolo aumentano progressivamente in parallelo con quelle di calcifediolo, fino a quando quest’ultima raggiunge i 40 ng/mL. Questo dato suggerisce che siano necessari almeno 40 ng/mL di 25OHD per ottimizzare la produzione materna di calcitriolo, sia a livello renale sia placentare.

Dalla formazione della placenta (ossia dalla IV settimana di gestazione) fino al parto, le concentrazioni sieriche fetali o ombelicali di 25OHD risultano correlate a quelle materne, poiché la 25OHD è in grado di attraversare la placenta, a differenza del calcitriolo.

Deficit di vitamina D in gravidanza e allattamento e indicazioni alla supplementazione
La prevalenza della carenza di vitamina D osservata durante la gravidanza e l’allattamento varia tra il 24% e il 77% nei paesi occidentali e tra il 46% e il 97% nei paesi asiatici e africani. Questa variabilità è influenzata da diversi fattori, tra cui etnia, contesto socio-culturale, modalità di abbigliamento, grado di esposizione alla luce solare e altri elementi ambientali.

La carenza di vitamina D in gravidanza sembra essere associata a difficoltà nell’impianto embrionale e ad aborti ricorrenti, oltre che a una maggiore incidenza di ipertensione gestazionale, pre-eclampsia, diabete gestazionale, parto prematuro e ritardo della crescita intrauterina. Inoltre, interferendo con il cosiddetto fetal programming, la carenza vitaminica potrebbe determinare effetti a lungo termine, tra cui alterazioni della mineralizzazione ossea, modificazioni della composizione corporea, asma bronchiale, patologie autoimmuni e disturbi della neuro-differenziazione nel neonato.

Attualmente non esiste un consenso unanime sull’integrarazione di vitamina D durante la gravidanza e, anche tra coloro che sostengono questa pratica, rimangono discussioni riguardo al momento della gestazione in cui iniziare la supplementazione, al dosaggio più appropriato e all’opportunità di una prescrizione selettiva oppure estesa a tutte le gestanti.

Deficit di vitamina D nel periodo neonatale

Le riserve di vitamina D accumulate durante la gravidanza tendono a esaurirsi entro la 6ª–8ª settimana di vita; di conseguenza, nel neonato le principali fonti naturali di vitamina D diventano l’allattamento al seno e l’eventuale esposizione alla luce solare. Poiché l’esposizione diretta al sole non è raccomandata nei primi sei mesi di vita, l’allattamento esclusivo al seno — in assenza di integrazione — comporta un elevato rischio di carenza di vitamina D,

Il feto non possiede la capacità di sintetizzare autonomamente la vitamina D e ottiene la 25OHD esclusivamente attraverso la madre. Nel neonato, la carenza di vitamina D, oltre a determinare manifestazioni di rachitismo, sembra essere correlata anche a infezioni delle basse vie respiratorie e di altre sedi, come il tratto urinario e l’orecchio medio, oltre che a sepsi e anche a infezione da COVID-19.

Per questo motivo è stato ipotizzato che la supplementazione di vitamina D nel neonato possa esercitare un effetto sinergico con l’allattamento materno nella prevenzione delle patologie infettive dell’infanzia.

Integrazione di vitamina D nel neonato

Poiché l’apporto di vitamina D attraverso il latte materno risulta insufficiente a soddisfare il fabbisogno del neonato (il contenuto medio di vitamina D nel latte materno si aggira intorno a 45 UI/L), le società scientifiche raccomandano nei primi 12 mesi di vita la supplementazione orale di colecalciferolo alla dose di 400 UI al giorno oppure, in alternativa, la somministrazione di elevate quantità di vitamina D alle madri che allattano (secondo alcune ricerche, la supplementazione materna con 6000–6400 UI al giorno di vitamina D permette di raggiungere nel latte materno concentrazioni superiori a 800 UI/L). Quest’ultima strategia, pur non essendo associata a effetti indesiderati, è attualmente poco adottata.

FONTI

1. Durá-Travé T, Gallinas-Victoriano F. Pregnancy, breastfeeding, and vitamin D. Int J Mol Sci 2023, 24: 11881.
2. Demay MB, Pittas AG, Bikle DD, et al. Vitamin D for the prevention of disease: an Endocrine Society clinical
   practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2024, 109: 1907-47.