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Il diabete è un fattore di rischio per le fratture da fragilità ossea, tipiche del processo di osteoporosi, che si valuta tramite MOC-DEXA della colonna lombare e del femore. 

Il diabete però può alterare la struttura ossea rendendola più fragile senza “mostrarsi” palesemente alla MOC. Vale a dire: i soggetti con diabete possono presentare fratture da fragilità ossea anche con dei valori MOC normali o di poco alterati (che quindi sottostimano il rischio). Le persone con diabete di tipo 2 hanno una densità minerale ossea (BMD) superiore del 5-10% rispetto alle persone senza diabete, sebbene presentino una minore resistenza ossea, una microarchitettura ossea compromessa e una perdita ossea accelerata.

È stato proposto un aggiustamento del punteggio T di -0,5 per migliorare la previsione delle fratture mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA). Ad esempio, un punteggio T ≤–2,0 dovrebbe essere interpretato come equivalente a –2,5 in una persona senza diabete (21632482)

Diabete e fratture da fragilità

Il rischio di frattura specifico per età aumenta significativamente nelle persone con diabete di tipo 1 o di tipo 2 in entrambi i sessi, con un aumento del 34% rispetto a coloro che non hanno diabete. 

Diabete di tipo 1

Il rischio di frattura nelle persone con diabete di tipo 1 è aumentato di 4,35 volte per le fratture dell’anca, di 1,83 volte per le fratture degli arti superiori e di 1,97 volte per le fratture della caviglia (26216874). Le fratture si verificano anche in giovane età, 10-15 anni prima rispetto alle persone senza diabete, e sono meno frequenti a livello vertebrale. Il diabete di tipo 1 è spesso associato a una bassa BMD, sebbene la BMD sottostimi l’elevato rischio di frattura osservato nei giovani individui (26216874). 

Diabete di tipo 2

Nelle persone con diabete di tipo 2, anche con BMD normale o più alta, il rischio di frattura del femore è aumentato di 1,79 volte e il rischio complessivo di fratture da fragilità nel corso della vita è più alto del 40-70% rispetto a quello degli individui senza diabete (30610024).

Diversi fattori, nelle persone con diabete, possono impattare negativamente sulla salute ossea:

• Emoglobina glicata (HbA1c) elevata: aumento dell’8% del rischio di frattura per ogni aumento dell’1% del livello di HbA1c (33860816)
• Ipoglicemie: gli episodi ipoglicemici, a maggior ragione se gravi con perdita di coscienza, aumentano il rischio di cadute e quindi di fratture
• Durata della malattia: individui con diabete di tipo 2 da >10 anni hanno rischi di frattura significativamente più elevati
• Farmaci: alcuni ipoglicemizzanti incidono sul rischio di frattura. Studi hanno riportato un aumento dell’incidenza di fratture nelle donne che usano tiazolidinedioni (TZD), con un rischio che raddoppia con 1-2 anni di uso di TZD rispetto al placebo o ad altri farmaci ipoglicemizzanti (19073651)

Nelle persone con diabete di tipo 2, la MOC dovrebbe essere effettuata nei soggetti di età ≥65 anni in assenza di altre comorbilità e negli individui più giovani (>50 anni di età) con fattori di rischio correlati alla fragilità ossea o al diabete, come l’uso di insulina o la durata del diabete >10 anni. Si raccomanda una rivalutazione ogni 2-3 anni. 

La valutazione delle fratture vertebrali assistita da DXA è un metodo conveniente e poco costoso per valutare le fratture vertebrali, sebbene la tradizionale radiografia laterale della colonna toracica/lombare sia ancora considerata il gold standard. I marcatori del turnover osseo sono comunemente utilizzati nella pratica clinica per monitorare la formazione ossea e il riassorbimento osseo, sebbene siano soppressi nelle persone con diabete e non sia stato dimostrato che prevedano il rischio di frattura (32717111).

Gestione

Un’adeguata gestione glicemica e la riduzione al minimo degli episodi di ipoglicemia sono fondamentali per la salute ossea nelle persone con diabete. Gli individui con malattia prolungata, complicazioni microvascolari e macrovascolari o frequenti episodi ipoglicemici hanno rischi di frattura e caduta più elevati a causa di fattori come calo della vista, neuropatia, sarcopenia e alterata deambulazione.

Terapia

Tutte le persone con diabete dovrebbero ricevere un apporto giornaliero adeguato di proteine, calcio e vitamina D, smettere di fumare e svolgere regolarmente attività fisica. Il livello ottimale di 25-idrossivitamina D è oggetto di controversia, sebbene si pensi generalmente che livelli sierici pari a 20–30 ng/mL siano sufficienti. 

Quando è necessario un trattamento farmacologico, le strategie di inizio del trattamento sono le stesse utilizzate per la popolazione generale. I farmaci anti-osteoporosi riducono il riassorbimento osseo (bifosfonati, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni e denosumab), stimolano la formazione ossea (teriparatide e abaloparatide) o hanno una doppia azione stimolando la formazione ossea e riducendo il riassorbimento osseo (romosozumab). Questi agenti migliorano la densità ossea e riducono il rischio di fratture vertebrali e non vertebrali. Sebbene non vi siano studi specificamente progettati per le persone con diabete, i dati sugli agenti antiriassorbitivi e osteoanabolizzanti suggeriscono che l’efficacia nel diabete di tipo 2 è simile a quella per gli individui senza diabete. 

Nel diabete di tipo 2, poiché il punteggio T sottostima il rischio di frattura, già un punteggio T ≤–2,0 potrebbe essere sufficiente per considerare l’inizio di un farmaco di prima linea, inclusi i bifosfonati (alendronato, risedronato e acido zoledronico) o denosumab.

Farmaci ipoglicemizzanti e salute delle ossa

Farmaci diversi dai TZD sono consigliabili per le donne in postmenopausa o gli uomini anziani con diabete di tipo 2 a causa dei loro profili di salute delle ossa più sicuri.

Mentre diversi studi hanno dimostrato che la metformina ha un profilo sicuro, si dovrebbe prestare particolare attenzione all’ampio uso di sulfoniluree a causa dell’elevato rischio di eventi ipoglicemici che portano a cadute e fratture. Gli inibitori della dipeptidil peptidasi 4 e gli agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone (DPP4i) sono stati utilizzati nella pratica clinica per oltre 15 anni e sia gli studi clinici che i dati post-marketing suggeriscono un impatto neutro sulla salute delle ossa. Tirzepatide può avere un effetto positivo attraverso l’agonismo del recettore del polipeptide insulinotropico (GIP) glucosio-dipendente, prevenendo la perdita ossea associata alla perdita di peso, sebbene i risultati ossei non siano ancora stati riportati nei dati clinici.

L’uso di inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i) ha sollevato alcune preoccupazioni. Lo studio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) ha mostrato che la percentuale di soggetti con frattura era più alta nei gruppi canagliflozin rispetto ai gruppi non canagliflozin (rispettivamente 2,7% vs. 1,9%). Ulteriori analisi dello stesso studio e dello studio Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) hanno riscontrato un effetto neutro sul rischio di frattura. Sebbene siano disponibili pochi dati, l’uso di empagliflozin, ertugliflozin o dapagliflozin non è stato associato a effetti negativi sulla salute delle ossa. 

È stato dimostrato che l’uso di insulina è associato a un raddoppio del rischio di fratture dell’anca, probabilmente a causa del rischio più elevato di ipoglicemia, della durata più lunga della malattia e delle comorbilità che possono contribuire alla riduzione della resistenza ossea.

In conclusione

• La valutazione del rischio di frattura dovrebbe rientrare fra i controlli di routine negli anziani con diabete, dato che questa patologia altera l’architettura ossea
• Monitorare la densità minerale ossea utilizzando la MOC DXA negli anziani con diabete (di età ≥65 anni) e nei soggetti più giovani con diabete e molteplici fattori di rischio ogni 2-3 anni
• Considerare il potenziale impatto negativo sulla salute scheletrica quando si selezionano opzioni farmacologiche per abbassare i livelli di glucosio nelle persone con diabete. Si raccomanda di evitare farmaci con una nota associazione con fragilità ossea (ad esempio, tiazolidinedioni e sulfoniluree), in particolare per coloro che presentano un rischio elevato di fratture.
• Per ridurre il rischio di cadute e fratture, gli obiettivi di gestione glicemica dovrebbero essere meno stringenti per le persone con diabete a più alto rischio di frattura. Dare priorità all’uso di farmaci ipoglicemizzanti associati a un basso rischio di ipoglicemia per evitare cadute. 
• Consigliare alle persone affette da diabete con aumentato rischio di frattura l’assunzione adeguata di calcio (1.000-1.200 mg/giorno), proteine e vitamina D, sia attraverso la dieta che tramite integratori, di smettere di fumare e di effettuare regolare attività fisica
• I farmaci antiriassorbitivi e gli agenti osteoanabolizzanti dovrebbero essere raccomandati per gli anziani con diabete che presentano un rischio più elevato di frattura, compresi quelli con bassa densità minerale ossea con un T-score ≤−2,0, storia di frattura da fragilità o punteggio elevato del Fracture Risk Assessment Tool (≥3% per frattura dell’anca o ≥20% per frattura osteoporotica maggiore)

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FONTI

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