Endocrinoluigi

Il legame fra osteoporosi e gravidanza 

L’osteoporosi è una patologia strettamente correlata all’età e la categoria di paziente più colpita è quella delle donne anziane. La prevalenza dell’osteoporosi è inferiore al 2% nelle donne di età inferiore ai 50 anni e solo dell’1,2% tra i 20 e i 40 anni. Questa condizione però può verificarsi anche durante i cambiamenti ormonali correlati alla gravidanza. Si parla di osteoporosi gravidica, vediamola nel dettaglio.

L’osteoporosi in gravidanza e allattamento (PLO) è una malattia rara caratterizzata dal verificarsi di fratture da fragilità durante la gravidanza (soprattutto negli ultimi mesi) o l’allattamento. La sua incidenza è sottostimata e pari circa a 4-8 casi per milione di gravidanze.

Fattori di rischio 

Questi fattori includono: assunzione e/o assorbimento inadeguati di calcio; basso picco di massa ossea; fattori genetici, come mutazioni inattivanti nella proteina 5 correlata al recettore delle lipoproteine ​​a bassa densità (LRP5); insufficienza di vitamina D; rilascio elevato inadeguato di PTHrP; diverse condizioni che si presentano con bassi livelli di estrogeni come anoressia nervosa, oligomenorrea e insufficienza ovarica prematura; basso BMI; allettamento prolungato; fumo; ipercalciuria; e farmacoterapia che può indurre perdita ossea come eparina, glucocorticoidi sistemici, analoghi del GnRH e anticonvulsivanti

I meccanismi patologici rimangono incerti, probabilmente una delle cause principali risiede nella carenza di calcio materno: infatti la madre si priva di una parte del calcio derivante sia dalle proprie ossa sia dall’assorbimento intestinale per destinarlo al nascituro (la maggior parte della crescita dello scheletro fetale avviene durante il terzo trimestre, periodo nel quale è necessario un incremento di circa 200-250 mg di calcio al giorno. L’80% di tale quantità viene infatti trasferita durante il terzo trimestre, quando il trasporto placentare di calcio è in media di 110-120 mg/kg al giorno). Nella maggior parte dei casi la densità minerale ossea rimane stabile ma in soggetti predisposti (assunzione e/o assorbimento inadeguati di calcio), le ossa materne possono indebolirsi. 

Tale indebolimento può peggiorare anche durante l’allattamento: infatti allattando il ciclo ovarico viene inibito dalla prolattina. L’assenza di cicli (amenorrea) si associa ad abbassamento degli estrogeni, ormoni fondamentali per mantenere un’adeguata massa ossea. Durante l’allattamento inoltre, l’iperprolattinemia, sopprimendo l’asse ipotalamo-ipofisi-gonade innesca l’attività osteoclastica.

Studi più recenti sembrano individuare la causa di alcune delle patologie gravidanza-correlate nell’accumulo di ROS (Reactive Oxigen Species) nella prima parte del terzo trimestre.

Inoltre è interessante notare come uno studio abbia riportato una maggiore prevalenza di fratture nelle madri di pazienti con osteoporosi postpartum rispetto ai controlli.

Sintomi

Le fratture sono spesso vertebrali, si verificano in seguito a traumi banali o semplici movimenti  e possono causare forti dolori alla schiena (sintomo più comune), perdita di altezza.

Il forte mal di schiena viene spesso interpretato come un tipico sintomo della gravidanza o del post-partum. Pertanto, questa condizione è spesso non viene diagnosticata.

Diagnosi

Si ricorda che durante la gravidanza alla MOC DXA e alla radiografia della colonna, che utilizzano raggi X, è meglio preferire la risonanza magnetica, utile nel valutare l’eventuale presenza di fratture vertebrali. 

Escluse le cause secondarie anche con esami ematochimici, l’analisi genetica è consigliata solo in presenza di segni, sintomi e familiarità sospetta per malattie genetiche (esempio: osteogenesi imperfecta). Quando è possibile effettuare la DXA viene evidenziata una sostanziale riduzione della BMD. Alcuni studi con HR-pQCT hanno evidenziato una microarchitettura ossea caratterizzata da un deficit di tessuto osseo prevalentemente trabecolare.

Terapia

Non esiste una linea guida clinica per il trattamento dell’osteoporosi correlata alla gravidanza. Vi è ancora controversia riguardo alla gestione a lungo termine e/o farmacologica di questa condizione.

Si concorda invece sulla sospensione dell’allattamento e l’integrazione di calcio (tra 1000 e 1500 mg/giorno) e vitamina D (mantenere i livelli ≥30 ng/dl).

La maggior parte degli esperti suggerisce ancora che il trattamento farmacologico dovrebbe essere riservato ai casi più gravi con fratture vertebrali multiple, dolore persistente invalidante o quei pazienti che non sperimentano un recupero soddisfacente della BMD dopo lo svezzamento e un’adeguata integrazione di calcio e vitamina D.

Per quanto riguarda i farmaci, i bisfosfonati sono efficaci, ma ci sono alcune preoccupazioni sul fatto che accumulandosi nelle ossa possano essere esposti al feto nelle gravidanze successive e avere effetti negativi sullo scheletro fetale. Anche la durata ottimale dei bifosfonati nell’osteoporosi correlata alla gravidanza rimane irrisolta. Tuttavia, il trattamento fino a 5 anni sembra un approccio ragionevole.

La letteratura disponibile sull’uso del denosumab è limitata. Considerando che il denosumab è un farmaco antiriassorbitivo che non viene trattenuto nel corpo umano per più di 6 mesi, sono necessari più dati prima che possa essere considerato un’opzione nell’approccio terapeutico a questi pazienti.

Recentemente, per tale problematica è stato considerato anche teriparatide, che aumenta la densità minerale ossea e riduce il rischio di fratture; inoltre non viene trattenuto nello scheletro e quindi è meno probabile che influenzi un feto concepito dopo la sua interruzione.

FONTI

• Scioscia MF, Zanchetta MB. Recent Insights into Pregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis (PLO). Int J Womens Health. 2023 Aug 2;15:1227-1238. doi: 10.2147/IJWH.S366254. PMID: 37551335; PMCID: PMC10404404.
• Scholl TO, Stein TP. Oxidant damage to DNA and pregnancy outcome. J Matern Fetal Med. 2001 Jun;10(3):182-5.
• Yun KY, Han SE, Kim SC, Joo JK, Lee KS. Pregnancy-related osteoporosis and spinal fractures. Obstet Gynecol Sci. 2017 Jan;60(1):133-137. doi: 10.5468/ogs.2017.60.1.133. Epub 2017 Jan 19. PMID: 28217686; PMCID: PMC5313358.
• Dunne F, Walters B, Marshall T, Heath DA. Osteoporosi associata alla gravidanza. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39 :487–490.