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Soffri di ipotiroidismo e il tuo TSH rimane alto nonostante gli aumenti di terapia con ormone tiroideo?

Alcune persone con ipotiroidismo possono avere un TSH persistentemente elevato e valori bassi di T4 nonostante assumano dosi apparentemente adeguate di ormone tiroideo – L-T4 (>1.6 mcg/kg/giorno)
In questa circostanza, diversi possibili fattori interferenti dovrebbero essere considerati ed esclusi, soprattutto quando le dosi prescritte di L-T4 superano la dose giornaliera teorica calcolata in base al peso corporeo. Ecco i principali:
1️⃣ SCARSA ADERENZA DEL SOGGETTO ALLA TERAPIA: magari non si assume tutti i giorni L-T4 perchè a volte lo si dimentica oppure non lo si assume correttamente perchè non si rispettano i 20-30 min di digiuno prima di fare colazione o assumere altri farmaci;
2️⃣ MALASSORBIMENTO di L-T4 dovuto alla coesistenza di patologie gastrointestinali (celiachia, gastrite autoimmune…) o somministrazione di FARMACI che possono interferire con l’assorbimento di L-T4 (calcio, ferro, antiacidi…);
3️⃣ AUMENTO DEL TURNOVER O DELL’ESCREZIONE di L-T4 correlata ai farmaci somministrati per malattie concomitanti (estrogeni, androgeni, tamoxifene, glucocorticoidi, amiodarone, omeprazolo, rifampicina, fenitoina, fenobarbitale, carbamazepina, imatinib, orlistat…);
4️⃣ INTERFERENZA NEI TEST DI LABORATORIO con anticorpi presenti nel sangue che possono generare un TSH sierico falsamente elevato (anticorpi eterofili);
5️⃣ RESISTENZA ALL’ORMONE TIROIDEO: le dosi di ormone tiroideo sono adeguate ma questo non riesce ad esercitare il proprio effetto a livello delle cellule bersaglio, perciò l’organismo interpreta la situazione come carenza di L-T4 e viene stimolato il rilascio di TSH che a sua volta stimola la produzione di ormoni tiroidei;
6️⃣ INSUFFICIENZA SURRENALICA: può indurre un aumento del TSH, reversibile dopo terapia sostitutiva con glucocorticoidi.

La concomitante elevazione di FT4 e TSH in pazienti con ipotirodismo noto si può notare soprattutto in quei soggetti che non assumono con costanza la terapia e poi ricominciano a prenderla con regolarità pochi giorni prima del prelievo e della visita.

Solo dopo l’esclusione di fattori interferenti o la loro eventuale correzione, laddove possibile, può essere considerato un tentativo di terapia combinata con LT4 + LT3, la cui efficacia deve essere monitorata nel tempo. Il rapporto LT4/LT3 ottimale dovrebbe essere non inferiore a 10:1, preferibilmente tra 13:1 e 16:1, con impiego di dosi refratte di LT3 (due o tre volte al giorno). In ogni caso l’impiego della LT3 è controindicato in pazienti fragili o con patologie cardio-vascolari.

Anche dopo un’attenta considerazione di tutti questi fattori, la discriminazione tra una causa non ancora identificata di vero malassorbimento della tiroxina e una scarsa aderenza del paziente alla terapia può rivelarsi difficile. In queste circostanze, un test di assorbimento della tiroxina (poco utilizzato in Italia) può aiutare a risolvere il problema. Assicurarsi che il paziente sia a digiuno dalla mezzanotte e somministrare l’equivalente di 1,6 × peso corporeo (kg) × 7 microgrammi in formulazione liquida (preferibile) o compresse arrotondata ai 50 microgrammi più vicini, seguiti immediatamente da 200 ml di acqua per os. I campioni di sangue per la misurazione di FT4, FT3 e TSH devono essere raccolti a 0, 30, 45, 60, 90, 120, 240 e 360 minuti. Continuare la somministrazione supervisionata di questa singola dose settimanale per 6 settimane. La normalizzazione del TSH conferma la scarsa aderenza del paziente alla terapia e il dosaggio settimanale può essere mantenuto. L’aumento inadeguato di FT4 suggerisce malassorbimento. Nessun cambiamento nella TSH richiede ulteriori indagini sui disturbi del metabolismo degli ormoni tiroidei.

Se hai un problema simile evita di continuare ad aumentare autonomamente il dosaggio dell’ormone tiroideo e consulta il tuo endocrinologo/a per ulteriori chiarimenti.

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FONTI

• Bernadette Biondi, Leonard Wartofsky, Treatment With Thyroid Hormone, Endocrine Reviews, Volume 35, Issue 3, 1 June 2014, Pages 433–512, https://doi.org/10.1210/er.2013-1083
• Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes Fourth Edition Edited by Dr Katharine Owen, Dr Helen Turner, and Professor John Wass