Endocrinoluigi

Un nuovo esame per la stima del rischio cardio-vascolare

In collaborazione con il dott. Giovanni Rossini, medico chirurgo specialista in endocrinologia

E se LDL non bastasse?

Il colesterolo alto, in particolare la forma LDL, è da sempre nelle analisi del sangue il parametro che più si associa al rischio cardio-vascolare. Semplificando possiamo dire che più è alto e maggiore è il rischio di placche di colesterolo, infarto, ictus… Da numerosi studi è stato però osservato come circa il 50% delle persone con livelli normali di colesterolo possa essere comunque interessato da un attacco cardiaco. Servirebbe allora un altro elemento per valutare questo rischio…

Lp(a)

Un altro parametro, di cui si sente molto parlare ultimamente, sembra stimare in modo più preciso questo rischio: si chiama Lipoproteina (a) – Lp(a). Ma di che cosa si tratta?

Lp(a) è una forma di colesterolo LDL associato a specifiche proteine che si dirige verso le arterie più periferiche, dove può contribuire al dannoso processo di aterosclerosi (placche di colesterolo). 

Livelli elevati di Lp(a) si associano al rischio di aterosclerosi, trombosi, malattie coronariche, ictus ischemico e calcificazioni della valvola aortica. In particolare sembra correlata al rischio di infarto cardiaco in giovane età.

In presenza di una quantità di LDL normale, ma con un eccesso di Lp(a), il rischio di eventi cardiovascolari sembrerebbe essere ancora alto (tecnicamente significa che rappresenta un fattore di rischio indipendente).

Tale rischio pare correlato soprattutto alla presenza sulla superficie di Lp(a) di una catena di amminoacidi detta Apo(a), che rende LDL più “appicicoso”, facendolo depositare sui vasi, e favorisce la formazione di coaguli (trombosi).

Contrariamente al colesterolo LDL, studi pre-clinici hanno dimostrato che l’aterogenicità della Lp(a) è causata prevalentemente dai fosfolipidi ossidati trasportati, che avviano percorsi pro-infiammatori e pro-calcifici a livello
della placca. I pazienti con livelli elevati di Lp(a) presentano infiammazione della parete arteriosa e maggiore migrazione dei monociti nella placca aterosclerotica.

Quando misurarla?

Il test della Lp(a) va richiesto dallo specialista in primis per quei pazienti che presentano già fattori di rischio (come storia personale o familiare di infarto o ictus in giovane età o elevata stima del rischio di eventi cardio-vascolari a 10 anni – esistono calcolatori appositi).

Le linee guida recenti sono sempre più concordi nel raccomandarne  comunque il dosaggio almeno una volta nella vita in tutti gli individui.

Quali sono i valori di riferimento della Lp (a)?

I livelli di Lp(a) sono determinati geneticamente e NON variano significativamente nel tempo (all’età di 5 anni in genere si osserva già quella che sarà la concentrazione definitiva). Si stima che fra il 10 e il 20% della popolazione generale possa avere dei livelli alti. Inoltre i valori oscillano sensibilmente fra diversi individui, pertanto non risulta agevole trovare un riferimento unico. 

Si ritengono normali valori inferiori a 10 mg/dL, borderline valori fra 30 e 50 mg/dL e elevati valori superiori a 50 mg/dL: al di sopra è infatti riscontrato un aumento del rischio di patologie cardiovascolari.

Quale terapia?

Come le LDL, l’Lp(a) è considerata un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. Tuttavia, NON risponde alla terapia standard per la diminuzione delle LDL, come la dieta, l’esercizio fisico o l’assunzione di statine. Farmaci più recenti usati per abbassare LDL, come i PCSK9i, hanno dimostrato di ridurre entro certi limiti anche Lp(a), tuttavia non sono approvati per questo scopo.

L’unica terapia approvata al momento in caso di livelli molto alti è l’aferesi, una specie di dialisi in cui si purifica il sangue dall’eccesso di questa lipoproteina.

Sono in studio vari farmaci molto promettenti, fra cui Olpasiran, che da studi di fase 3 ha dimostrato di abbassarne sensibilmente i livelli. 

Approfondimenti

Ma se non abbiamo farmaci a che serve misurarla? È comunque utile perchè nei pazienti in cui la si trova alta si può agire sugli altri fattori di rischio modificabili (fumo, obesità, sedentarietà…) per diminuire comunque il rischio cardio-vascolare fino a due terzi, con conseguente discesa anche delle LDL.

Sembra invece che valori molto bassi di Lp(a) si associno ad un aumentato rischio di diabete.

Alcuni pazienti con colesterolo alto non rispondono adeguatamente alle statine e i livelli rimangono elevati (si parla di non responders). In tali gruppi si ipotizza che una causa di tale rischio residuo possa risiedere proprio nei livelli alti di Lp(a).

FONTI
Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022;43(39):3925-3946. doi:10.1093/eurheartj/ehac361
Reyes-Soffer G, Ginsberg HN, Berglund L, et al. Lipoprotein(a): A Genetically Determined, Causal, and Prevalent Risk Factor for Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022;42(1):e48-e60. doi:10.1161/ATV.0000000000000147
https://familyheart.org/lipoprotein-a-5-things