Endocrinoluigi

Quali esami effettuare alla prima visita e ai controlli

Per ipotiroidismo si intende una sindrome caratterizzata da una riduzione degli ormoni tiroidei. In >90% dei casi l’ipotiroidismo dell’adulto è primario, ovvero da deficit tiroideo (la tiroide non riesce più a produrre abbastanza ormone tiroideo).

Le cause principali sono:

• tiroidite cronica autoimmune (tiroidite di Hashimoto): malattia autoimmune in cui alcuni anticorpi invece di prendersela con i micro-organismi esterni se la prendono con le cellule tiroidee e cominciano a danneggiarle 
• rimozione chirurgica della tiroide
• terapia con  radioiodio 

Troppi esami, troppi controlli

Il problema è che molto spesso, nel sospetto di ipotiroidismo, vengono richiesti più esami del dovuto* oppure vengono effettuati più controlli del necessario.

*ogni esame inutile, oltre a non apportare alcuna informazione dirimente generando confusione, ha un costo, che ricade o sul paziente o sul servizio sanitario

Cerchiamo allora di capire, con l’aiuto delle evidenze scientifiche e delle linee guida, quali esami sarebbe opportuno effettuare nel sospetto di ipotiroidismo, alla prima visita e ai controlli.

Alla prima visita

• Esame clinico (visitare il paziente ricercando eventuali segni di ipotiroidismo)
• Esami del sangue: TSH*, FT4, Ab anti-TPO, Ab anti-Tg
• Ecografia tiroidea:  nei soggetti con ipotiroidismo da tiroidite cronica autoimmune (Hashimoto), il volume tiroideo può apparire normale, aumentato nella variante ipertrofica (fase iniziale) e ridotto, a volte in maniera marcata, nella variante atrofica (fase cronica), come risultato della progressiva atrofia dei follicoli e incremento della componente fibrotica. L’ipoecogenicità del parenchima tiroideo, espressione di infiltrazione linfocitaria e fibrosi, causa di riduzione delle interfacce acustiche cellule/colloide, rappresenta la caratteristica ultrasonografica più tipica. Pseudo-noduli molteplici, marcatamente ipoecogeni e subcentimetrici che corrispondono ad aree di marcata infiltrazione linfocitaria, possono conferire alla ghiandola un aspetto “a pelle di leopardo”. Al contrario, formazioni pseudo-nodulari iperecogene possono corrispondere ad aree di risparmio o di iperplasia nodulare (“white knights”).
• ECG ed ecocardiografia (solo in caso di ipotiroidismo severo)

* Per evitare la necessità di un secondo prelievo per la determinazione delle frazioni libere tiroidee, l’algoritmo “TSH reflex” prevede di dosare automaticamente FT4, e in alcune regioni anche TPOAb, sullo stesso campione di sangue se il TSH supera la soglia prestabilita, evitando così di eseguire un secondo prelievo per la determinazione delle frazioni libere
tiroidee.

Ai controlli

TSH e FT4 andrebbero misurati:

• 2 mesi dopo l’inizio della terapia con ormone tiroideo
• 4-6 settimane dopo ogni modificazione del dosaggio dell’ormone tiroideo
• Ogni 6 mesi durante il primo anno
• Ogni anno in pazienti con valori stabili di TSH durante la terapia sostitutiva con L-T4 

Le fluttuazioni fisiologiche dei livelli di TSH durante il giorno, con valori più elevati nel tardo pomeriggio e in serata, sono più evidenti nei soggetti affetti da ipotiroidismo. Le variazioni stagionali del TSH, con valori più elevati in inverno e primavera e più bassi in estate e autunno, non sembrano influenzare l’entità dei sintomi di ipotiroidismo.

L’ipotiroidismo può frequentemente associarsi ad altre alterazioni di laboratorio aspecifiche: ipercolesterolemia ed ipertrigliceridemia, aumento di CPK e anemia.

Ecografia tiroidea annuale in pazienti con ipotiroidismo e noduli tiroidei

ECG ed ecocardiografia ogni mese in pazienti con cardiopatie congenite, aritmie e versamento pericardico-pleurico.

Fai attenzione

• Il TSH è l’indicatore più sensibile dell’adeguatezza della terapia con ormone tiroideo. È un ormone ipofisario le cui variazioni, per essere significative, possono impiegare diverse settimane. Ecco perchè NON HA SENSO misurare il TSH pochi giorni dopo aver cambiati il dosaggio della terapia ed ecco perchè NON HA SENSO fare molteplici dosaggi del TSH a pochi giorni l’uno dall’altro 
• Nella mattina degli esami l’ormone tiroideo va assunto DOPO il prelievo: altrimenti il suo dosaggio risulterà falsamente alto (nessuna preoccupazione: l’endocrinologo sarà comunque in grado di interpretare gli esami valutando il TSH)
• Gli anticorpi anti-tireoperossidasi (ab anti-TPO) servono per fare diagnosi di tiroidite di Hashimoto e rilasciare l’esenzione MA poi NON HA SENSO misurarli di nuovo ad ogni successivo prelievo perchè non ci danno alcuna informazione aggiuntiva (i loro livelli nel sangue NON sono correlati alla gravità della malattia o ai livelli di TSH)
• FT3 è un altro ormone tiroideo che di solito si misura nel sospetto di ipertiroidismo o in forme rare di ipotiroidismo. Negli esami di routine dell’ipotiroidismo NON HA SENSO misurarlo (TSH e FT4 ci danno già informazioni sufficienti per valutare l’efficacia della terapia)
• Se si ha semplice ipotiroidismo senza noduli tiroidei NON HA SENSO fare l’ecografia tiroidea ogni anno

Queste sono delle indicazioni di massima che le linee guida consigliano per agevolare il percorso diagnostico della maggior parte dei pazienti. Se soffri di ipotiroidismo e hai effettuato altri esami oltre a quelli che leggi nel post (o le hai effettuati con tempistiche differenti) NON vuol dire che sia necessariamente sbagliato, a patto che ci sia stata un’adeguata valutazione clinica endocrinologica.

FONTE
Biondi, Bernadette, and Leonard Wartofsky. “Treatment with thyroid hormone.” Endocrine reviews vol. 35,3 (2014): 433-512. doi:10.1210/er.2013-1083

#endocrinoluigi