Endocrinoluigi

Un nuovo farmaco per pazienti con diabete e insuffienza renale cronica

In collaborazione con il dott. Stefano Bani, medico chirurgo specialista in nefrologia

La malattia renale cronica (MRC) è una condizione caratterizzata da alterazioni renali persistenti per almeno 3 mesi, come riduzione della funzione renale (tasso di filtrazione glomerulare stimato eGFR <60 ml/min/1.73m2), presenza di proteine nelle urine (albuminuria o proteinuria >60 mg/die alla raccolta delle urine delle 24 ore) e anomalie anatomiche. La MRC rappresenta un problema globale di sanità pubblica, con una prevalenza in aumento.

Il diabete mellito è il principale fattore di rischio per lo sviluppo di MRC. Nei pazienti diabetici, la MRC ha una progressione accelerata verso l’insufficienza renale terminale. Il diabete e la MRC agiscono sinergicamente aumentando il rischio di malattie cardiovascolari.

La proteinuria* (= proteine nelle urine) e il calcolo del filtrato glomerulare (GFR) sono importanti per valutare il rischio di progressione della malattia renale e di eventi cardiovascolari. Il monitoraggio di questi parametri aiuta anche a valutare l’efficacia delle terapie utilizzate per il trattamento della MRC.

*solitamente nelle urine non ci sono proteine; la loro comparsa può essere spia di danno renale

L’aldosterone, un ormone prodotto dalle ghiandole surrenali, gioca un ruolo nell’aumentare il rischio cardiovascolare e la progressione della malattia renale. L’aldosterone in condizioni patologiche favorisce la ritenzione di sodio e la perdita di potassio e magnesio, promuove l’infiammazione e la fibrosi cardiaca e renale.

Quali farmaci?

I farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAASi) come ACE inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina (Sartani) offrono protezione cardiovascolare e renale riducendo la pressione arteriosa, inibendo la fibrosi e riducendo la proteinuria. Gli inibitori del trasportatore SGLT2 (gliflozine) promuovono l’escrezione renale di glucosio e hanno dimostrato effetti benefici sulla pressione intraglomerulare e la proteinuria.

Finererone

Gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA) come spironolattone ed eplerenone bloccano l’aldosterone. Tuttavia, possono causare effetti collaterali (es aumento del potassio, impotenza). Un nuovo MRA chiamato finerenone è stato sviluppato con maggiore selettività e sicurezza (non dà ginecomastia e il rischio di iperkaliemia è più basso), mostrando azione antifibrotica e anti-infiammatoria senza effetti collaterali significativi.

Una riduzione del 30% dell’albuminuria si associa a una riduzione del 27% della progressione della malattia renale cronica.

Il filterato renale e il potassio vanno controllati dopo 4 settimane inizialmente, se i valori sono buoni si prosegue con le tempistiche del “classico” follow up diabetologico in base al paziente.

In sintesi

• La MRC è una sfida per la salute pubblica.
• Il diabete mellito è un fattore di rischio importante.
• I farmaci inibitori del RAAS e gli inibitori del trasportatore SGLT2 offrono benefici cardiovascolari e renali.
• L’aggiunta di finerenone come MRA selettivo può fornire ulteriori benefici senza effetti collaterali significativi. La combinazione di queste terapie può migliorare la prognosi e la qualità di vita dei pazienti con MRC e diabete mellito. 

Finerenone e scompenso cardiaco

Secondo le raccomandazioni ESC 2023, nei pazienti con diabete mellito tipo 2 e insufficienza renale cronica, il finerenone è raccomandato per ridurre il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco.

La malattia renale cronica in questi pazienti è stata definita come segue:

• eGFR 25-60 mL/min/1,73 m2, rapporto albumina-creatinina urinaria 30-300 mg/g e retinopatia diabetica, o eGFR 25-75 mL/min/1. 73 m2 e rapporto albumina-creatinina urinaria 300-5000 mg/g, nello studio FIDELIO-DKD;
• eGFR 25-90 mL/min/1,73 m2 e rapporto albumina-creatinina urinaria 30-300 mg/g, o un eGFR >60 mL/min/1,73 m2 e un rapporto albumina-creatinina urinaria 300-5000 mg/g, nello studio FIGARO-DKD

E’ bene ricordare che Finerenone è controindicato in pazienti con un filtrato glomerulare stimato (eGFR) inferiore a 25 ml/min/1,73 m²!

Aggiornamento luglio 2024

AIFA ha autorizzato la rimborsabilità del farmaco finerenone (Kerendia)

Indicazione: trattamento dei pazienti adulti con malattia renale cronica (stadi 3 e 4 con albuminuria), associata a diabete mellito di tipo 2, in trattamento con ACE-inibitori/sartani alla massima dose tollerata e che presentino una delle seguenti condizioni:

• controindicazione o intolleranza agli inibitori di SGLT-2;
• comprovata evidenza di persistente albuminuria e/o rapido declino funzionale renale (perdita di eGFR ≥ 3 mL/min/anno), nonostante il trattamento con inibitori di SGLT-2.

Prescrizione a carico del SSN: attraverso la compilazione del piano terapeutico AIFA dedicato web-based. Questo prevede che il trattamento possa essere intrapreso in pazienti con eGFR < 60 mL/minuto e > 25 mL/min (il trattamento va interrotto in caso di riduzione del GFR < 15 mL/min). Il valore della microalbuminuria deve essere ≥ 30 mg/g.

Rimborsabilità: medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialista endocrinologo, internista, geriatra e nefrologo (RRL).

FONTI

• Provenzano, Michele et al. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Società italiana di nefrologia vol. 39,5 2022-vol5. 31 Oct. 2022
• Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, Kolkhof P, Nowack C, Schloemer P, Joseph A, Filippatos G; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa2025845. Epub 2020 Oct 23. PMID: 33264825.
• Ashjian E, Clarke M, Pogue K. Pharmacotherapy considerations with finerenone in the treatment of chronic kidney disease associated with type 2 diabetes. Am J Health Syst Pharm. 2023 Nov 22;80(23):1708-1721. doi: 10.1093/ajhp/zxad192. PMID: 37632460; PMCID: PMC10664185.