C’è il cortisolo ma non c’è il tumore
La sindrome di Cushing è una patologia caratterizzata da un eccesso di un ormone chiamato cortisolo, che in livelli troppo alti nel sangue può essere pericoloso per la salute: aumenta la glicemia, alza la pressione, indebolisce le ossa, diminuisce la massa muscolare e fa crescere quella adiposa.
Di solito la causa del Cushing è un farmaco (cortisonici) o un tumore (spesso benigno) che può originare dal surrene (adenoma surrenalico) o dall’ipofisi (adenoma ipofisario).
A volte però l’aumento del cortisolo non deriva da un tumore e pur generando delle alterazioni della clinica e delle analisi del sangue simili in realtà non è causato dalla sindrome di Cushing ma è secondario ad altri fattori. Tale aumento di cortisolo da cause non neoplastiche viene definito “pseudo-Cushing” (PCS).
La diagnosi differenziale di PCS e di Cushing sindrome (CS) è ancora una sfida clinica importante anche per endocrinologi esperti. Non c’è un consenso sulla diagnosi corretta per distinguere le due condizioni e i test che si utilizzano per la diagnosi di sindrome di Cushing possono essere positivi anche nello pseudo-Cushing.
Quali sono le indagini di primo livello nel sospetto di sindrome di Cushing?
Le linee guida dell’Endocrine Society raccomandano di usare almeno uno dei seguenti esami:
- test di soppressione del cortisolo con 1 mg di desametasone overnight
- cortisolo salivare notturno (almeno 2 determinazioni)
- cortisolo libero urinario (CLU) delle 24 ore (2 determinazioni)
Il problema è che anche nella PCS tali test possono risultare patologici, dato che vi è comunque attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Ecco perché per evitare trattamenti inopportuni, in caso di sospetto PCS, è indicata la raccolta dettagliata delle patologie di cui soffre il paziente e dei farmaci che assume e la ripetizione dei test di screening.
Qualche consiglio
Il cortisolo salivare notturno sembra l’esame più accurato per distinguere la sindrome di Cushing dallo PCS, in quanto i pazienti con PCS tendono a mantenere un normale ritmo circadiano del cortisolo, seppur con valori più alti rispetto ai soggetti normali. In alternativa anche il test di soppressione con desametasone 2 mg 48h (0.5 mg di desametasone ogni 6 ore per 2 giorni).
Nella maggior parte dei casi inoltre, i pazienti con pseudo-Cushing presentano un aumento del cortisolo solo lieve in confronto a quelli con Cushing, per cui può essere utilizzato un atteggiamento attendista per 3-6 mesi, trattando nel frattempo la patologia di base associata all’attivazione dell’asse corticotropo (l’ipofisi tramite l’ormone ACTH stimola il surrene a produrre il cortisolo).
Conclusioni
Lo PCS è relativamente più frequente della sindrome di Cushing, essendo sostenuto da svariate e comuni condizioni cliniche, che possono portare a iperattivazione dell’asse corticotropo e alla manifestazione di caratteristiche cliniche simili a quelle della sindrome di Cushing.
La diagnosi differenziale risulta pertanto fondamentale per il successivo corretto inquadramento terapeutico, che nelle forme di PCS porta ad una remissione del quadro biochimico e clinico. Tuttavia, la distinzione rimane spesso difficile anche utilizzando diversi test.
È quindi fondamentale partire sempre da un’anamnesi attenta e meticolosa, relativa in particolare alle patologie concomitanti e abitudini del paziente e alla durata, comparsa e andamento dei sintomi lamentati. Inoltre, in caso di test incerti, è prudente mantenere un atteggiamento cauto e di stretto follow-up, trattando e correggendo i possibili fattori o condizioni interferenti e rivalutando il quadro biochimico e clinico, che per definizione nelle forme di sindrome di Cushing tenderà a peggiorare nel tempo.
FONTI:
Scaroni C, Albiger NM, Palmieri S, et al. Approach to patients with pseudo-Cushing’s states. Endocr Connect. 2020;9(1):R1-R13. doi:10.1530/EC-19-0435
Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing’s disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(12):847-875. doi:10.1016/S2213-8587(21)00235-7
#endocrinoluigi
Endocrinoluigi 
Lascia un commento