Endocrinoluigi

Mini-guida per aspiranti mamme ipotiroidee

Chi soffre di ipotiroidismo e programma una gravidanza è utile che rivaluti prima, durante e dopo di essa il quadro tiroideo. Perchè? Scopriamolo insieme.

Servono più ormoni

Il 2-6% delle donne in età fertile è affetta da ipotiroidismo. Durante la gravidanza il fabbisogno di ormone tiroideo aumenta del 30-50%. I cambiamenti fisiologici che avvengono in gravidanza portano le donne ipotiroidee ad aver bisogno di dosi maggiori di ormone tiroideo (levo-tiroxina – LT4). Perchè? Perché una parte di esso serve al bambino.

Si parla di ipotiroidismo in gravidanza quando TSH > 4 mUI/L e FT4 è sotto il range di riferimento.

Inoltre altri due ormoni giocano un ruolo importante nella variazione dei livelli di TSH: gonadotropina corionica umana (hCG) e estrogeni. Poiché l’hCG può stimolare debolmente la tiroide, gli alti livelli circolanti di hCG nel primo trimestre possono comportare un TSH basso che ritorna normale durante nella fase più avanzata della gravidanza. Gli estrogeni aumentano la quantità delle proteine ​​leganti gli ormoni tiroidei, e questo aumenta i livelli totali di ormone tiroideo ma l’ormone “libero” (la quota non vincolata e attiva) di solito rimane normale, ma se vi è una tendenza all’ipotiroidismo questo meccanismo può aumentare il TSH (clicca qui per approfondire il ruolo degli estrogeni sui valori del TSH).

Tiroide fetale: work in progress

La produzione di ormoni tiroidei da parte della tiroide fetale diviene infatti significativa tra la 10a e la 12a settimana di vita intrauterina. Nelle settimane precedenti, pertanto, il feto dipende completamente dall’apporto di ormoni tiroidei materni (LT4 attraversa la placenta). Il bambino, tuttavia, rimane dipendente dalla madre per l’ingestione di quantità adeguate di iodio, essenziale da produrre gli ormoni tiroidei. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda l’assunzione di 250 microgrammi di iodio al giorno durante la gravidanza per mantenere un livello adeguato di ormone tiroideo.

E che succede al feto se non riceve adeguato ormone tiroideo?

Ipotiroidismo congenito

L’ormone tiroideo è fondamentale per lo sviluppo del cervello nel nascituro. L’ipotiroidismo materno, presente o insorto durante la gestazione, può portare ad aborto e parto pre-termine  e compromettere lo sviluppo cerebrale del nascituro, causando significative alterazioni del suo quoziente intellettivo. Il 70% dei bambini che ha sofferto di insufficienza tiroidea prima della nascita è affetto da problemi neuro-psicomotori (ritardo mentale, scarsa attenzione, difficoltà a orientarsi nello spazio, pensiero lento e povertà nelle prestazioni fisiche).

Si faceva riferimento a questo stato con un termine ormai fortunatamente abbastanza abbandonato: cretinismo tiroideo.

Quali rischi per la madre?

L’ipotiroidismo non trattato o trattato in modo inadeguato aumenta il rischio di aborto spontaneo ed è associato con anemia materna, miopatia (dolore muscolare, debolezza), insufficienza cardiaca congestizia, preeclampsia, anomalie placentari ed emorragia postpartum. Queste complicazioni hanno maggiori probabilità di verificarsi nelle donne con grave ipotiroidismo.

Screening in Italia

E’ possibile effettuare una diagnosi sicura di ipotiroidismo congenito grazie al semplice prelievo del TSH al neonato. Dalla metà degli anni ’90 la totalità dei nati in Italia viene sottoposta a screening gratuito grazie all’esistenza di 25 Centri di Screening per la diagnosi precoce di una serie di patologie, incluso l’ipotiroidismo, dislocati su tutto il territorio nazionale (Legge naz. n°104 del 5/2/1992).

Una diagnosi precoce consente un’immediata terapia, che spesso è risolutiva.

Monitorare il TSH

Nelle donne con ipotiroidismo già in terapia, che programmino una gravidanza, è utile mantenere il TSH pre-concepimento al di sotto di 2.5 mU/L.

Nelle donne ipotiroidee in gravidanza in terapia con L-T4 il TSH dovrebbe essere <2.5 mU/L nel I trimestre e <3.0 mU/L nel II e nel III trimestre.

Il TSH andrebbbe misurato ogni 4 settimane nel I trimestre e ogni 2 mesi nei due trimestri successivi. Con una misurazione aggiutiva alla 28esima settimana, quando solitamente si fa anche la curva glicemica. Dopo una variazione di dosaggio, TSH e FT4 andrebbero nuovamente misurati dopo 4-6 settimane.

Nelle donne con positività degli anticorpi anti-tireoperossidasi (TPOAb+) in eutiroidismo (normali valori di TSH e FT4) aumenta il rischio di eventi avversi in gravidanza, come parto pre-termine e aborto spontaneo, e di sviluppare patologie tiroidee: le linee guida ATA suggeriscono di misurare i livelli di TSH alla scoperta dello stato di gravidanza e poi ogni 4 settimane fino a metà gravidanza.

Quando trattatare?

Donne ipotiroidee che assumono ormone tiroideo dovrebbe aumentare in modo indipendente la dose del 20%–30% non appena viene diagnosticata la gravidanza e dovrebbero informare il proprio medico per test tempestivi e ulteriori valutazione. Non appena si verifica il parto, la donna può tornare alla dose abituale di levotiroxina pre-gravidanza. È anche importante sapereche le vitamine prenatali contengono ferro e calcio, che possono compromettere l’assorbimento dell’ormone tiroideo nel tratto gastrointestinale. Di conseguenza, levotiroxina e vitamine prenatali non dovrebbero essere assunte contemporaneamente e dovrebbero essere distanziate di almeno 4 ore.

Le donne con livelli di TSH superiori a 10 mIU/L nel primo trimestre di gravidanza dovrebbero essere trattate per l’ipotiroidismo. Al contrario, le donne con un TSH pari o inferiore a 2,5 non necessitano del trattamento con levotiroxina. Per le donne con TSH misurato tra questi (2,5-10), le raccomandazioni ATA per il trattamento variano e possono dipendere dal fatto che la madre abbia o meno positività degli anticorpi anti-TPO. Quando gli anticorpi TPO sono positivi, il trattamento è raccomandato quando il TSH è superiore a 4 e deve essere preso in considerazione quando il TSH è compreso tra 2,5 e 4,0. Tuttavia, quando non sono presenti anticorpi anti-TPO, le attuali raccomandazioni ATA sono meno forti e suggeriscono che il trattamento “può essere preso in considerazione” quando il TSH è compreso tra 2,5 e 10,0 mIU/L. Queste raccomandazioni si basano sul grado di evidenza esistente che il trattamento con levotiroxina sarebbe vantaggioso.

#endocrinoluigi

FONTI

• 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum; Thyroid.
• https://www.thyroid.org/hypothyroidism-in-pregnancy/
• https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/staying-healthy-during-pregnancy/hypothyroidism-and-pregnancy#:~:text=Hypothyroidism%20is%20a%20condition%20marked,menstruation%20are%20common%20to%20both
• https://www.salute.gov.it/portale/saluteBambinoAdolescente/dettaglioContenutiSaluteBambinoAdolescente.jsp?lingua=italiano&id=1920&area=saluteBambino&menu=nascita#:~:text=In%20Italia%20lo%20screening%20neonatale%20%C3%A8%20gratuito%20e%20obbligatorio%20sin,congenito%2C%20fibrosi%20cistica%20e%20fenilchetonuria.
• Biondi, Bernadette, and Leonard Wartofsky. “Treatment with thyroid hormone.” Endocrine reviews vol. 35,3 (2014): 433-512.
• https://www.thyroid.org/hypothyroidism-in-pregnancy/