Endocrinoluigi

COME INDIVIDUO L’ECCESSO DI CORTISOLO?

CORTISOLO VACCI PIANO!!

La sindrome di Cushing (SC) è un disturbo clinico causato da un eccesso di glucocorticoidi, degli ormoni steroidei prodotti dal nostro surrene. In particolare vi è un aumento del cortisolo (l’ormone dello stress), coinvolto in fondamentali funzioni vitali, come il metabolismo degli zuccheri (alza la glicemia), delle proteine (diminuisce la sintesi proteica), le difese immunitarie (diminuisce l’infiammazione) ed il ritmo sonno-veglia (il suo picco mattutino favorisce il risveglio).

CAUSE E SINTOMI

Può derivare da:

1. aumento della secrezione di ACTH (ormone ipofisario che stimola il cortisolo) da parte di tumori ipofisari o extra-ipofisari
2. aumento primario del cortisolo prodotto ad esempio da un tumore del surrene (adenoma)
3. somministrazione esterna di farmaci a base di cortisone

Sintomi: ipertensione, iperglicemia e diabete, accumulo di grasso a livello del tronco, facies lunaris (volto rigonfio), fragilità capillare, alterazioni mestruali, irsutismo, acne, osteoporosi, alterazioni psichiche (confusione e lentezza nel ragionamento).

La sua concentrazione nell’organismo varia durante le 24 ore seguendo un ritmo “circadiano”, con valori più elevati nelle prime ore del mattino per poi decrescere fino ad arrivare ai valori più bassi intorno alle ore 22-24.

TEST DI SCREENING

La diagnosi è spesso tardiva, sia per la sintomatologia insidiosa e aspecifica (sovrapposizione del quadro clinico con altre condizioni comuni tra la popolazione generale, come obesità, ipertensione arteriosa e diabete) sia per complessità dei test. I principali test di screening per valutare il cortisolo sono: cortisolo salivare notturno (LNSC), test di soppressione notturno con desametasone 1 mg (DST) o test di soppressione a basse dosi di desametasone per due giorni (LDDT) e dosaggio del cortisolo libero urinario nelle 24 ore (CLU).

DOSAGGIO DEL CORTISOLO SALIVARE NOTTURNO (sensibilità 97%, specificità 97.5%). 

Individua l’assenza del fisiologico calo notturno di cortisolo, segno di alterazione del ritmo della sua  secrezione (= di norma il cortisolo è più alto al mattino e più basso alla sera, se questo abbassamento non avviene può indicare una eccessiva produzione di cortisolo, come nella sindrome di Cushing). 

Prima di andare a dormire (o comunque entro le 23:00) si imbeve di saliva un tamponcino di cotone tenendolo in bocca per circa 1 minuto e poi si mette in una provetta. Si possono raccogliere campioni multipli in giornate differenti tenendoli in frigo per max 3 giorni e portarli in laboratorio in un’unica occasione. 

DOSAGGIO DI CORTISOLEMIA DOPO SOMMINISTRAZIONE DI DESAMETASONE 1 MG o TEST DI NUGENT (sensibilità 98%, specificità 81%).
In individui sani se si assume cortisone dall’esterno (es pasticca di desamtesone) l’organismo per compensare diminuirà la produzione di cortisone interno (=cortisolo). Se ciò non avviene indica che forse la produzione interna di cortisolo è “troppo forte” e non viene soppressa, ponendo il sospetto di sindrome di Cushing.
È considerato normale rilevare valori di cortisolemia < 1.8 mcg/dL alle ore 8.00 dopo 1 mg di desametasone assunto tra le ore 23-24 della sera precedente il prelievo.
In chi è meglio evitarlo: in caso di concomitante utilizzo di estrogeni.

DOSAGGIO DEL CORTISOLO URINARIO DELLE 24 ORE (sensibilità 91%, specificità 81.5%). 

Il cortisolo che produce il nostro organismo finisce in parte anche nelle urine = se si produce più cortisolo come nella sindrome di Cushing, ce ne sarà di più anche nelle urine. 

Offre il vantaggio di valutare la produzione giornaliera di cortisolo, non risente della variabilità del metabolismo del desametasone e/o della corretta assunzione del farmaco, è indipendente dai valori di CBG. Per la buona riuscita del test è fondamentale la compliance del paziente nella raccolta delle urine e per l’interpretazione dei risultati bisogna tenere in considerazione indice di massa corporea, età e volume urinario. 

NB: per risultare francamente positivo, il dosaggio di CLU dovrebbe essere > 3 volte il limite superiore del range di normalità, in quanto valori patologici ma minori possono essere presenti nello pseudo-Cushing. 

TEST AL DESAMETASONE 2 MG (LDDT o TEST DI LIDDLE a basse dosi) 

Sfrutta lo stesso principio del test di Nugent, ma utilizza dosaggi più alti di desametasone.

Si assume desametasone 0.5 mg: 1 compressa ogni 6 ore per due giorni (2 mg al giorno per 2 giorni) e si misura il cortisolo alle ore 8:00 del mattino del terzo giorno.

Al contrario dei primi 3 non è considerato un esame di screening di primo livello, ma si fa in seconda battuta per confermare l’eccesso di cortisolo già individuato da uno dei precedenti test.

DEVI SAPERE CHE…

• Dopo la diagnosi di ipercortisolismo è necessario il dosaggio dell’ormone ipofisario ACTH per valutare se la causa di ipersecrezione sia ACTH-dipendente o ACTH-indipendente
• CLU e LNCS devono essere ripetuti su 2-3 raccolte per evitare il rischio di falsi di laboratorio, considerata la grande variabilità intra-individuale (alta qualità, raccomandazione forte). In caso di risultati patologici, gli esami devono essere ripetuti. 
• La diagnosi di SC viene posta in presenza di positività inequivocabile ad almeno due test di screening, e dopo esclusione di ipercortisolismo fisiologico (pseudo-Cushing).
• Sarebbe valutare sia la desametasonemia che la cortisolemia per una corretta interpretazione del test di soppressione con DST e di tenere in considerazione/indagare i possibili fattori che potrebbero interferire sul risultato del test. I dati della letteratura indicano che valori di DST idonei per la validità del test sono compresi tra 120 e 180 ng/dL. È però importante sottolineare come la misurazione del DST sierico non trovi un impiego diffuso nella pratica clinica. Inoltre, l’interpretazione del cortisolo dopo 1mg DST può essere influenzata da numerosi altri fattori:

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FONTE:

Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing’s disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol 2021, 9: 847-75.