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Come il diabete causa danni alla vista

Al primo sreening oculistico il 32% dei pazienti con diabete presenta qualche lesione retinica correlata alla malattia.

SAPEVI CHE IL DIABETE COLPISCE ANCHE I VASI SANGUIGNI?

Sia quelli di grande calibro (macroangiopatia), sia quelli di piccolo calibro (microangiopatia). Fra questi ultimi ci sono i vasi dell’occhio, in particolare sono interessati quelli che nutrono la retina, zona fondamentale per garantire la visione, in un processo degenerativo chiamato RETINOPATIA DIABETICA (RD), che è la causa più frequente di cecità bilaterale irreversibile tra i minori di 65 anni nei Paesi Occidentali.

Il diabete danneggia le piccole arterie che nutrono le cellule della retina e mandandole in sofferenza, in un processo inizialmente asintomatico e subdolo che se però trascurato diventa irreversibile e porta alla perdita della vista.

Passa attraverso 3 diversi stadi:

RD NON PROLIFERANTE: prima fase di sofferenza vascolare, con microaneurismi (dilatazioni sacculari della parete dei capillari) ed essudati cotonosi (edema dovuto a micro-infarti, riflette la presenza di ischemia retinica). La sintomatologia è scarsa o assente.

RD PRE-PROLIFERANTE: caratteristico di questa fase è l’edema maculare, che rappresenta la principale causa di perdita della vista nella RD. È un rigonfiamento della macula (parte più centrale della retina) secondario a infiltrazione di liquido dai microaneurismi o dai capillari. Nei primi stadi è reversibile, ma col tempo appaiono cavitazioni confluenti, dando luogo al cosiddetto edema maculare cistoide cronico, ormai irreversibile.

RD PROLIFERANTE: stadio finale e più grave, in cui l’ischemia estesa induce, mediante molecole note come fattori di crescita (es VEGF), formazione di nuovi vasi retinici, che hanno struttura anomala e crescita disordinata, con tendenza al sanguinamento e alla formazione di tralci fibrosi, fenomeni irreversibili che portano alla perdita della vista.

Come controllarla?

La gravità della RD dipende da molti fattori, in primis dalla durata e dal controllo della malattia.

OTTIMIZZARE IL CONTROLLO GLICEMICO (HbA1c < 7.0%), PRESSORIO E LIPIDICO RIDUCE IL RISCHIO DI INSORGENZA E PROGRESSIONE DI RD!

E’ un processo lento, che quindi può essere prevenuto prendendosi cura del proprio diabete e scoperto ai primi stadi (ancora reversibili) con un esame oculistico semplice e veloce, chiamato FONDO OCULARE (FOO). Accanto al FOO può essere utile la foto del fondo (retinografia) per il monitoraggio della regressione che avviene soprattutto se si trattano gli stadi iniziali. Per il follow up della maculopatia dabetica inoltre è utile l’OCT, associato o meno all’angiografia (angio-OCT).

Ogni quanto fare il fondo oculare? Vediamo che cosa ci dicono le linee guida:

– DIABETE TIPO 1: dal momento che si stima che la retinopatia si sviluppi dopo circa 5 anni dalla diagnosi, andrebbe fatto il FOO entro il quinto anno dalla diagnosi e poi, se nella norma, ripetuto ogni 1-2 anni

– DIABETE TIPO 2: fare FOO alla diagnosi e poi, se nella norma, ripeterlo ogni 1-2 anni

– GRAVIDANZA: associata a rapida progressione di RD, soprattutto nelle donne con diabete di tipo 1. Donne diabetiche che programmano una gravidanza dovrebbe fare una attenta valutazione con FOO prima della gravidanza o al I trimestre, e poi ogni trimestre e per un anno post-partum.

Le donne che invece sviluppano diabete gestazionale (cioè durante la gravidanza ma non erano diabetiche prima) non richiedono screening per la retinopatia e non sembrano ad aumentato rischio di svilupparla dopo gravidanza.

Terapia

I sintomi correlati alla RD spesso compaiono tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, e ciò limita l’efficacia del trattamento.

Nei pazienti con la forma non-proliferante in genere non si applica alcuna terapia oculistica specifica. Nella forma non proliferante severa si può considerare la panfotocoagulazione retnica.

– PANFOTOCOAGULAZIONE LASER: un laser colpisce le parti di retina alterate e, “bruciandole”, circoscrive il processo e fa in modo che la malattia non avanzi (effettua degli spot contigui ma non confluenti), indicata nella proliferativa e nella non-proliferativa ad alto rischio.

– ANTI-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept): GOLD STANDARD per la forma non proliferante. Farmaci che si fanno con iniezioni intravitreali (direttamente nell’occhio). Contrastano un fattore di crescita (VEGF), che stimola la produzione di nuovi vasi malati.

Vantaggi: minor perdita del campo visivo periferico, minor frequenza di interventi di vitrectomia per complicanze secondarie alla forma proliferativa, minor rischio di sviluppare edema maculare.

Svantaggi: avendo una breve emivita (1-2 mesi) richiedono maggior numero di visite per la necessità di iniezioni mensili per i primi 12 mesi.

– CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI:

Vantaggi: azione antiedemigena e anti-infammatoria.

Svantaggi: a lungo termine si associano a cataratta nel 60% dei casi e ipertono oculare nel 25% dei casi.

Nota bene

Nelle prime fasi del trattameto di un paziente con patologia diabetica scompensata il rapido miglioramento del controllo metabolico può portare ad un peggioramento del quadro retinico.